À tous les membres de BBO-SOOS
Objet : Utilisation des codes de transparence
Chers collègues,
Avec l’introduction de l’interdiction des suppléments pour les patients bénéficiant d’une aide majorée à partir du 1er janvier 2025, nous souhaitons vous informer davantage sur l’utilisation correcte des codes de transparence. Ces codes jouent un rôle clé dans la clarification des coûts qui ne sont pas couverts par les remboursements habituels de l’INAMI. Une bonne compréhension de leur application est essentielle pour respecter les prescriptions légales et garantir une communication claire avec les patients.
Bien qu’il semble encore y avoir une incertitude concernant les directives données par l’INAMI en matière d’explication des codes de transparence et de leur utilisation par les médecins conventionnés ou non conventionnés, nous basons ces directives sur les communications officielles connues à ce jour. BBO-SOOS n’assume aucune responsabilité juridique quant à l’explication suivante concernant l’utilisation des codes de transparence. Leur application relève de la responsabilité du médecin concerné.
Interdiction des suppléments pour les patients avec aide majorée.
Source : https://www.inami.fgov.be
La diapositive suivante de la BVAS clarifie quels patients sont automatiquement éligibles.
La page web de l’INAMI fournit également les informations suivantes :
Le lien hypertexte « Vous devez transmettre cette information via des pseudocodes » redirige directement vers la page web de l’INAMI concernant les codes de transparence. De plus, l’INAMI précise qu’il n’est pas interdit de facturer des prestations ambulatoires pour lesquelles les patients ne reçoivent pas de remboursement de l’assurance obligatoire pour les soins de santé, même si l’interdiction des suppléments est en vigueur.
Les codes de transparence, tels qu’établis par l’INAMI, sont répartis en quatre catégories. Nous expliquons ci-dessous ces catégories et les codes correspondants.
Catégorie 1 : Clarification des suppléments optionnels (codes : 384075, 384090, 384112 et 384134)
Cette catégorie est uniquement destinée à fournir des informations optionnelles concernant les suppléments facturés aux patients sans aide majorée. Dans le cadre de l’interdiction des suppléments, cette catégorie n’est donc pas applicable. Catégorie 2 : Prestations en dehors du remboursement INAMI (code : 384215) Ce code est utilisé pour des prestations de nomenclature qui ne remplissent pas les conditions de remboursement. Dans la nomenclature ophtalmologique, de nombreuses prestations sont soumises à des restrictions. C’est pourquoi la grande majorité des ophtalmologues ne sont pas conventionnés. Le remboursement ne suffit pas à appliquer les directives internationales actuelles en matière de diagnostic, de traitement et de suivi des patients. Nous souhaitons donc profiter de la possibilité d’utiliser ce code de transparence pour démontrer les lacunes de la nomenclature actuelle. Il est recommandé, lors de l’utilisation de ce code, de facturer au moins le tarif officiel de l’INAMI au patient. Cela permet de donner une image plus fidèle du coût réel de la pratique moderne et garantit la qualité des soins. Nous vous conseillons donc d’appliquer cette méthode à tous vos patients, avec ou sans aide majorée.
Dans la liste des prestations hors INAMI (site web de SOOS), plusieurs codes de nomenclature présentant des restrictions de remboursement sont déjà mentionnés, pour lesquels vous pouvez utiliser le code 384215 lorsque vous avez effectué cette prestation dans l’intérêt des soins de votre patient. Pour une prestation relative, vous devrez indiquer le code de nomenclature concerné.
Exemple :
Un patient souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge humide a déjà reçu plus de 30 injections anti-VEGF dans l’œil concerné au cours des 4 dernières années. Le numéro d’injection 248334 ne peut plus être facturé à l’INAMI pour le moment. Vous certifiez donc :
384215 OD/OS – prestation relative 248334 – montant : 103,75 euros
Voici le diagramme de flux créé par l’INAMI pour l’utilisation pratique des codes de transparence :
Ce diagramme de flux correspond à celui de la BVAS :
Catégorie 3 : Prestations médicales non reconnues par l’INAMI mais ayant une valeur clinique et scientifique (code : 384230)
Ce code doit être utilisé pour les actes médicaux qui ne sont pas couverts par la nomenclature INAMI mais qui offrent une valeur clinique et scientifique claire dans le diagnostic ou le traitement d’un patient. Pour ces prestations, vous pouvez librement déterminer un montant, à condition qu’il soit proportionnel à la valeur ajoutée et qu’il soit communiqué de manière transparente au patient. Le prestataire de soins devra être en mesure de prouver que le patient a été clairement, totalement et à l’avance informé du prix (complet) des soins fournis. Si ce prix ne peut pas être entièrement déterminé à l’avance, le patient doit au moins être informé du coût des traitements supplémentaires éventuels. Là encore, nous vous conseillons d’utiliser la possibilité d’appliquer des codes de transparence pour tous vos patients, avec ou sans aide majorée. Cela donnera une vision plus complète des lacunes actuelles de la nomenclature de l’INAMI.
Dans la liste des prestations non reconnues par l’INAMI (site web de SOOS), plusieurs exemples de prestations non couvertes par l’INAMI sont déjà mentionnés, pour lesquels vous pouvez utiliser le code 384230 lorsque vous avez effectué cette prestation dans l’intérêt des soins de votre patient. Vous devez également fournir une description de la prestation effectuée. Le montant ainsi que la description sont entièrement libres. Nous vous conseillons de fournir une description pratique pour votre propre cabinet. Cette liste de prestations non reconnues par l’INAMI sera probablement convertie en une liste de pseudocodes qui sera publiée par le législateur.
Exemple :
Lors d’une fundoscopie, vous remarquez un nævus choroïdien périphérique et prenez une photo du fond de l’œil ultra-large pour suivi. Vous pouvez certifier l’acte de prise de la photo du fond de l’œil, y compris le protocole descriptif, de la manière suivante :
384230 – description (à définir) : Photo du fond de l’œil UWF – montant (à définir) : 50 euros
Catégorie 4 : Matériel, technique ou instrument qui ne fait pas partie des honoraires de la prestation remboursable et qui n’est pas remboursé autrement par l’assurance soins de santé
Cette catégorie comprend trois codes spécifiques :
Sauf indication contraire, les coûts suivants sont inclus dans les tarifs actuels de la nomenclature : frais de déplacement, frais de personnel, frais liés à l’utilisation des locaux, coûts d’achat, de renouvellement, de réparations importantes et d’entretien de l’équipement nécessaire, frais de matériel et de fournitures médicales ainsi que frais administratifs et frais liés à la délivrance de documents. Cela signifie que pour de nombreuses prestations courantes, il est difficile d’appliquer les codes de transparence de la catégorie 4. Pour les prestations chirurgicales nécessitant une infrastructure, un soutien et un matériel spécifiques, il existe des exceptions légales (cf. financement hospitalier), et des frais supplémentaires peuvent normalement être facturés de manière transparente. Des informations supplémentaires sur l’application des codes de catégorie 4 pour la chirurgie extramurale (injections intravitréennes, chirurgie de la cataracte, interventions sur les paupières, etc.) seront fournies ultérieurement.
Importance d’une application correcte
L’application correcte de ces codes de transparence doit respecter la réglementation. L’utilisation du bon code est cruciale pour garantir la transparence et une facturation correcte des patients. Vous êtes également tenu de transmettre électroniquement, même pour des prestations non associées à des prestations remboursées par l’INAMI (par exemple la chirurgie réfractive), ces informations à la mutualité concernée.
Attention à la chirurgie réfractive/esthétique qui est également connue comme une prestation remboursée ! Vous devrez donc certifier la catégorie 2 en cas d’extraction du cristallin clair (= opération de la cataracte ne remplissant pas les conditions de remboursement) ou de blépharoplastie esthétique.
Conseils et soutien
Nous prévoyons un webinaire début janvier pour répéter ces informations et permettre aux participants de poser des questions. Les règles d’interprétation et les directives officielles sont un sujet de débat intensif. BBO-SOOS vous tiendra informés de toute modification.
Listes des prestations catégorie 2 et catégorie 3
Des listes ont été établies pour les prestations ophtalmologiques en consultation, tant pour la catégorie 2 que la catégorie 3. La liste de la catégorie 2 n’est en aucun cas limitative et sert uniquement d’exemple des codes de nomenclature existants pour lesquels, si médicalement nécessaire et avec l’accord du patient, vous pouvez facturer en dehors du remboursement INAMI sous le code de transparence 384215. La prestation concernée est également indiquée. Il est recommandé de facturer au moins le tarif officiel INAMI à votre patient.
La liste de la catégorie 3 sert également d’exemple pour des actes médicaux couramment réalisés qui contribuent au diagnostic et au traitement de nos patients et qui ne sont donc pas repris dans la nomenclature actuelle. Ces prestations peuvent être facturées, sous réserve de la valeur médicale démontrée et de l’accord du patient, via le code de transparence 384230. La description et le montant sont entièrement libres à déterminer.
SOOS asbl représente les intérêts des ophtalmologistes belges.
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